Bu yazıyı özel sağlık sigortası yaptırmak isteyen diyabetli hastanın yaşadıkları üzerine kaleme aldım.

Sağlık sigortası bir kişinin yıl boyunca karşılaşabileceği sağlık sorunlarında doktor, ilaç ve tedavi giderlerini karşılayan bir uygulama olarak bilinir.

Ancak her şey bu kadar basit değil. Konunun ayrıntılarına inince çok farklı tanımlar ortaya çıkıyor.

Sağlık sigortasında "sağlık sigortası" ile "hastalık sigortası" gibi kavramlar giderek daha fazla önem kazanıyor ve daha fazla tartışılıyor.

Birçoğumuz muhtemelen özel sağlık sigortasının sağlık sigortası mı yoksa hastalık sigortası mı olduğunun farkında değiliz.

SAĞLIK SİGORTASI İLE HASTALIK SİGORTASI ARASINDAKİ FARK NEDİR?

Önce devletin yaptığı sağlık sigortasını yani Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yapılan memur, emekli ve Bağkur sigortalarını ele alalım. Bu uygulama doğru deyimiyle bir "hastalık sigortası".

Eğer SGK’lı iseniz günün birinde herhangi bir sağlık sorununuz ortaya çıkarsa, devlet tahlil ve tedavi ücretlerini, varsa hastane masraflarını karşılar ya da sembolik bir katkı payı alır.

Buna karşılık özel sağlık sigortalarının birtakım istisnalar dışında yaptığı sigorta aslında bir "sağlık sigortası" yani "sağlıklı insan sigortası"dır.

Konunun daha iyi anlaşılabilmesi için diyelim ki bir özel sağlık sigorta paketiniz var ve günün birinde kalp krizi geçirdiniz, sizi acilen hastaneye kaldırdılar.

Özel sağlık sigortası, kalp krizi geçiren kişinin tüm sağlık harcamalarını ve muayene, tahlil ve hastane giderlerini öder.

Ancak o kişi iyileşip hastaneden çıktığında, (yine istisnalar dışında),bu hastalık kapsam dışı kalır ve bir süre sonra yeni bir kalp hastalığı sorunu olursa bununla ilgili giderleri ödemez.

Ya da bir başka kronik hastalığı, örneğin diyabeti, kronik böbrek hastalığı vb. ortaya çıkmışsa durum benzerdir. Sonunda genellikle kronik hastalık tahlil ve tedavilerini kapsam dışı bırakır. Sigorta kuruluşu için birey sağlıklı değil kronik hastalıklı bir birey olmuştur.

Özel sağlık sigortaları henüz kronik hastalık durumunda risk yönetimine çok hazır değil.

DÜNYADA SAĞLIK GÜNDEMİNİ KRONİK HASTALIKLAR BELİRLİYOR

1900’lü yılların başında başlayan "sağlık sigortacılığı" kavramı insanları sağlıklarını tehdit eden risklerde destek olmayı hedefliyordu, o yıllarda hastalıkların ve ölümlerin önemli bir bölümü akut hastalıklar nedeniyle gelişiyordu.

Ancak son yüzyıl içinde, dünyada çok şey değişti. Akut hastalıklarla savaşı bilim insanları kazandı. Bunlara bağlı ölüm oranları düştü.

Ama gelişen teknolojiyle birlikte, hareketsiz yaşam, sağlıksız beslenme ve yoğun stres ile kronik hastalıkların prevalansı hızla artmaya başladı.

Kronik hastalıklara bağlı tetkik, muayene, ilaç kullanımı ve hastaneye yatış oranları arttı, sağlık harcamaları yükseldi. Kronik hastalıklardan ölüm oranı akut hastalıkları geçti.

Kronik hastalıklar özellikle son 20 yıldan bu yana baş döndürücü bir hızla artmaya başladı. Artık günümüzde toplumun 40 yaş üstü nüfusunda her üç kişinin ikisinde diyabet, hipertansiyon, obezite, koroner kalp hastalığı, KOAH gibi bir kronik hastalık var. Artık toplumda özel sağlık sigortası yapılacak kronik bir hastalığı olmayan sağlıklı insan bulmak oldukça zor.

Ama özel sağlık sigortacılık kuralları dünya genelindeki bu sağlık risk değişim tablosuna uyum sağlayamadı.

Bu sektör, kronik hastalıkların artışı karşısında, kronik bir hastalığı çıkan sigortalıda o hastalığı kapsam dışı bırakmak ya da orantısız bir şekilde çok yüksek miktarlarda prim arttırmak dışında bir çözüm üretemedi.

DİYABETLİ ÖZEL SAĞLIK SİGORTASINDA HASTALIĞINI GİZLİYOR

Özel sağlık sigortalarının bu durumundan en çok mağdur olan grup diyabetliler. Diyabet, doğumdan itibaren 90 yaşa kadar her yaşta görülebilen, ortaya çıktığında yaşam boyu sürebilen, toplumda çok yaygın olarak görülebilen bir hastalıktır.

Ülkemizde bugün 20 yaş üstü yaklaşık 12 milyon diyabetli olduğu tahmin ediliyor. SGK verilerine göre, ülkemizde 8 milyon insan diyabet ilacı kullanıyor. Bu, yetişkin her 5-6 kişiden birinin diyabetli olduğunu gösteriyor.

Bu durumda, özel sağlık sigortası olan bir kişi, günün birinde diyabetli olursa; ya diyabeti ve diyabetin neden olduğu bütün sağlık sorunları sigorta kapsamından çıkarılıyor ya da bir sonraki yıl diyabeti de olduğu için çok yüksek, ödediği primin üç dört katı kadar bir prim ödemek durumunda bırakılıyor.

Sonuçta diyabetli kişi, çoğu kez bu kadar yüksek prim ödemek istemiyor, sigorta da diyabet ve diyabete bağlı hastalıkları kapsam dışı bırakıyor.

Sonuçta hastadan gereksiz yere yüksek prim isteyen hatalı sağlık sigorta politikaları insanları yanlış beyana itiyor. Oysa kronik hastalıklar dünyamızın gerçeği ve bu alanda sağlık sigortaları için çok özel bir alan var.

Kronik hastalıklarda akıllı bir risk yönetimi ile özel sağlık sigortaları, sigortalı portföyünü iki katına çıkarabiliyor. Bunu yazının ikinci bölümünde anlatmaya çalışacağım.